Akredytacje -> Standardy

Program akredytacji POZ - zestaw standardów akredytacyjnych

Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce
Towarzystwo Promocji Jakości Opieki Zdrowotnej w Polsce

 

W opracowaniu standardów akredytacyjnych brali udział:

Michał Bedlicki
Jan Ciećkiewicz
Anna Dzioba
Elżbieta Ganczarska
Maciej Godycki Ćwirko
Agnieszka Jankowska Zduńczyk
Rafał Kacorzyk
Dorota Kiedik
Kacper Krawczyk
Zbigniew J. Król
Halina Kutaj-Wąsikowska
Barbara Kutryba
Rafał Niżankowski
Mirosław Piotrowski
Marek Słomski
Tomasz Tomasik
Adam Windak
Jan Wolańczyk

 

Program akredytacji POZ - zestaw standardów akredytacyjnych

Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce
Towarzystwo Promocji Jakości Opieki Zdrowotnej w Polsce

SPIS TREŚCI

• Organizacja Jednostki
• Zespół Jednostki
• Poprawa Jakości
• Prawa Pacjenta
• Bezpieczeństwo Opieki
• Wszechstronność Opieki
• Dokumentacja Medyczna
• Infrastruktura

 

Organizacja Jednostki / OJ

OJ 1  Jednostka ma zdefiniowaną misję i jest ona znana pracownikom

Wyjaśnienie
Określenie misji służy większej identyfikacji personelu z jednostką, koncentruje działania na realizacji wspólnego celu. Misja określa zasadniczy kierunek działalności praktykijednostki. Stanowi podstawę identyfikacji realizacji celów i opracowania strategii. Pracownicy znają misję i dążą do jej wypełniania w codziennej pracy. Misja pomaga określić cele, opracować plany strategiczne i operacyjne jednostki.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z kierownictwem
- wywiad z personelem
Punktowanie
- 5 - Jednostka ma zdefiniowaną misję i jest ona znana pracownikom.
- 3 - Misja jest zdefiniowana ale nie jest znana wszystkim pracownikom.
- 1 - Nie ma zdefiniowanej misji.

OJ 2  Jednostka ma wyznaczone cele strategiczne

Wyjaśnienie
Cele strategii działania są uszczegółowieniem misji. Na podstawie celów strategicznych opracowywana jest strategia działania jednostki.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z kierownictwem
Punktowanie
- 5 - Jednostka ma wyznaczone cele strategiczne.
- 1 - Jednostka nie ma wyznaczonych celów strategicznych.

OJ 3  Jednostka posiada strategię działania

Wyjaśnienie
Strategia uwzględnia działania, które jednostka zamierza podjąć w oparciu o stwierdzone potrzeby i oczekiwania klientów zewnętrznych i wewnętrznych. Strategię działania opracowuje kierownictwo, które jest odpowiedzialne nie tylko za świadczenie bieżących usług zdrowotnych, ale także za zaspokajanie zmieniających się potrzeb społecznych.
Dlatego też strategia podlega aktualizacji i konieczna jest doroczna informacja na temat realizacji zaplanowanych działań. Dokument zawiera opis mechanizmów i działań służących poprawie jakości usług.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z kierownictwem
Punktowanie
- 5 - Jednostka posiada strategię działania.
- 1 -Jednostka nie posiada strategii działania.

OJ 4   Określono niezbędną oraz posiadaną strukturę

Wyjaśnienie
Jednostka opisała, jaka struktura jest niezbędna do realizacji zamierzonych celów. Opis taki obejmuje określenie liczby i kwalifikacji personelu, warunków lokalowych, niezbędnego sprzętu, wyposażenia, oraz sposobu organizacji jednostki. Konfrontacja takiego opracowania ze stanem bieżącym pozwala zidentyfikować istniejące braki. Co ułatwia opracowanie planu eliminacji tych braków jako elementu strategii działania.
Sprawdzenie

- przegląd dokumentacji

- wywiad z kierownictwem
Punktowanie

- 5 -Niezbędna oraz posiadana struktura jednostki zostały określone

- 1 -Nie określono niezbędnej i posiadanej struktury.

OJ 5   Strategia działania jest aktualizowana i uwzględnia potrzeby populacji

Wyjaśnienie
Potrzeby populacji określane są na podstawie danych epidemiologicznych oraz danych o problemach zdrowotnych podopiecznych jednostki.

Warunek I:
Jednostka posiada zestawienie informacji demograficznych i epidemiologicznych dotyczących ludności z obszaru działania jednostki i obejmujących takie dane jak:
- struktura wiekowa i płci populacji
- częstość występowania głównych czynników ryzyka zdrowotnego
- poziom zachorowalności
- poziom chorobowości
- poziom umieralności

Warunek II:
Jednostka prowadzi analizę problemów zdrowotnych występujących u jej podopiecznych, w szczególności zna rodzaje problemów zdrowotnych, które:
- występują często
- dotyczą znaczącej liczby pacjentów
- narażają pacjenta na poważne konsekwencje lub utratę znacznych korzyści zdrowotnych, jeśli: dostarczono niewłaściwej opieki, świadczenie zlecono, lecz go nie wykonano, opiekę dostarczono, lecz jej nie zlecono
- generują wysokie koszty opieki.

Warunek III:
Wnioski z tych analiz oraz informacje demograficzne i epidemiologiczne, winny być wykorzystywane przy opracowaniu strategii działania. Zestawienia dotyczące problemów zdrowotnych u podopiecznych są wykonywane co najmniej raz w roku.

Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z kierownictwem
Punktowanie
- 5 - Jednostka posiada informacje epidemiologiczne i demograficzne posiada zestawienie problemów zdrowotnych występujących u jego podopiecznych i uwzględnia je w strategii. (spełnia wszystkie 3 warunki)
- 3 - Jednostka nie w pełni realizuje wymogi standardu (spełnia 2 warunki)
- 1 - Jednostka spełnia nie więcej niż jeden warunek

OJ 6  Strategia uwzględnia programy poprawy świadczeń

Wyjaśnienie
Strategia działania jest spójna z realizowanymi przez jednostkę programami poprawy jakości usług.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z kierownictwem
Punktowanie
- 5 - Strategia działania uwzględnia sposób poprawy usług.
- 1 - Strategia działania nie uwzględnia sposobu poprawy usług.

OJ 7  Jednostka posiada aktualny schemat organizacyjny

Wyjaśnienie
Schemat organizacyjny przedstawia relacje funkcjonalne i zależności personalne występujące w jednostce.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z kierownictwem
Punktowanie
- 5 - Jednostka posiada aktualny schemat organizacyjny.
- 1 - Jednostka nie posiada aktualnego schematu organizacyjnego

OJ 8  Określono głównych partnerów zewnętrznych

Wyjaśnienie
Informacja dotyczy instytucji zabezpieczających ciągłość opieki (np. szpitala, zakładu opiekuńczo-leczniczego, domu pomocy społecznej), współpracujących merytorycznie z jednostką (diagnostyka) oraz mających wpływ na bezpieczeństwo (straż pożarna, pogotowie gazowe).
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z personelem
Punktowanie
- 5 - Istnieje pisemna informacja określająca głównych partnerów zewnętrznych współpracujących z jednostką
- 1 - Brak pisemnej informacji określającej głównych partnerów zewnętrznych współpracujących z jednostką

OJ 9  Jednostka posiada i przestrzega harmonogram pracy

Wyjaśnienie
Opracowanie harmonogramu pracy, uwzględniającego tygodniowy i dzienny rozkład stałych zajęć usprawnia organizację pracy. Pacjenci powinni mieć łatwy dostęp do informacji określającej godziny: pracy, udzielania porad, wizyt domowych, pobierania materiału do badań laboratoryjnych, przeprowadzania szczepień, konsultacji itp.

Pacjent uzyskuje informacje o harmonogramie pracy z tablicy ogłoszeń, ustnej informacji w rejestracji lub informatora, jeśli takowy jest wydawany.
Sprawdzenie
- wywiad z kierownictwem
- przegląd dokumentacji
- wywiad z personelem
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - Jednostka opracowała harmonogram pracy, który uwzględnia wszystkie realizowane czynności i jest łatwo dostępny zarówno dla personelu jak i dla pacjentów
- 3 - Harmonogram nie w pełni obejmuje realizowane czynności
- 1 - Brak jest harmonogramu pracy lub jest on niedostępny

OJ 10  Terminarz wizyt jest elastyczny i funkcjonalny

Wyjaśnienie
Funkcjonalny i elastyczny terminarz wizyt jest niezbędnym warunkiem sprawnej pracy. Powinien on być na tyle elastyczny, by umożliwiać nie tylko przyjmowanie pacjentów na wcześniej ustalony termin wizyty, lecz także uwzględniać chorych zgłaszających się z nagłymi problemami zdrowotnymi oraz wymagających dłuższej porady medycznej. Mimo iż czas przeznaczony na udzielenie porady jest uzależniony od problemów indywidualnego pacjenta, musi być wystarczający do zapewnienia pacjentom opieki odpowiedniej jakości.

System rejestracji winien zapewnić średni czas na przyjęcie pacjenta zgodnie z przyjętym przez jednostkę standardem. Pracownicy rejestracji ustalając godziny przyjęć pacjentów korzystają z terminarza wizyt uwzględniającego podział pacjentów na: planowych, to jest takich, którym termin kolejnej wizyty ustalony został podczas poprzedniej wizyty, pilnych, którym należy zapewnić możliwość wizyty w ciągu 24 godzin od chwili zgłoszenia i nagłych wymagających przyjęcia natychmiastowego tj. do 15 minut od chwili przybycia.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z kierownictwem
- wywiad z personelem
- obserwacja bezpośrednia
- wywiad z pacjentem
Punktowanie
- 5 - Jednostka posiada elastyczny i funkcjonalny terminarz wizyt
- 3 - Terminarz wizyt jest elastyczny i funkcjonalny w ograniczonym zakresie
- 1 - Terminarz wizyt nie jest elastyczny i funkcjonalny

OJ 11  Jednostka posiada efektywny system rejestracji telefonicznej

Wyjaśnienie
Jednostka winna posiadać taką liczbę linii telefonicznych i rejestratorek, która umożliwia pacjentom łatwe dodzwonienie się w godzinach przyjęć. Przeciętnie przyjmuje się, iż jedna linia telefoniczna na 3000 pacjentów powinna zapewnić takie warunki. Przy ocenie należy jednak zwrócić uwagę, czy posiadana liczba linii telefonicznych zapewnia pacjentom możliwość łatwego kontaktu. W sytuacji małego nasycenia aparatami telefonicznymi populacji objętej opieką, jedna linia telefoniczna może wystarczyć na więcej niż 3000 pacjentów. Odwrotnie przy dużej liczbie telefonów i zwyczaju korzystania z nich może istnieć potrzeba posiadania większej liczby linii telefonicznych.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- kontakt telefoniczny z jednostka w czasie jej pracy
- obserwacja bezpośrednia, częstość dzwonienia telefonu
Punktowanie
- 5 - Jednostka posiada efektywny system rejestracji telefonicznej
- 3 - Istnieją niewielkie zastrzeżenia do systemu rejestracji telefonicznej
- 1 - Jednostka nie posiada efektywnego systemu rejestracji telefonicznej

OJ 12  Akta osobowe są zabezpieczone i przechowywane w bezpiecznym miejscu

Wyjaśnienie Akta osobowe są zabezpieczone przed utratą, zagubieniem, zniszczeniem i dostępem osób niepowołanych. Winny one być przechowywane w zamykanej trudno dostępnej szafie (np. szafa metalowa) lub w pomieszczeniu trudno dostępnym. Pracownicy winni mieć, na życzenie, możliwość wglądu we własne akta osobowe. Odpowiednia instrukcja winna określać sposób udostępniania akt w przypadku wyrażenia takiego życzenia przez pracownika.
Sprawdzenie
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - Akta osobowe pracowników są zabezpieczone i przechowywane w bezpiecznym miejscu.
- 1 - Akta osobowe pracowników nie są zabezpieczone i przechowywane w bezpiecznym miejscu.

OJ 13  Jednostka zapewnia wiarygodność wyników badań laboratoryjnych

Wyjaśnienie
Wyniki badań laboratoryjnych są istotnym elementem podejmowania decyzji diagnostyczno-terapeutycznych. Jednostka, we współpracy z laboratorium, wdrożyła mechanizmy zapewniające przestrzeganie zasad prawidłowego pobierania, przechowywania i transportowania próbek do laboratorium tak, aby otrzymane wyniki były jak najbardziej wiarygodne. Jednostka dokłada też starań, aby korzystać z laboratorium gwarantującego poprawność wykonywanych oznaczeń.

OJ 13.1   Jednostka korzysta z usług wiarygodnego laboratorium

Wyjaśnienie
Jednostka określiła zakres badań wykonywanych w laboratorium zewnętrznym. Pragnąc zagwarantować wysoką jakość swoich świadczeń zwraca uwagę na jakość współpracujących laboratoriów. W szczególności winien upewnić się iż laboratorium prowadzi wewnętrzny system okresowych kontroli oznaczeń i uczestniczy w zewnętrznym systemie kontroli oznaczeń. Dowodem dobrej praktyki laboratoryjnej są tez certyfikaty jakości, których kopię jednostka powinna posiadać.
Sprawdzenie
- Przegląd dokumentacji
- Wywiad z personelem
Punktowanie
- 5 - jednostka posiada dowody (kopie odpowiednich certyfiaktó), że współpracuje z laboratorium gwarantującym wysoką wiarygodność wyników
- 3 - współpracujące laboratorium spełnia niektóre kryteria wiarygodności
- 1 - brak dowodów, że współpracujące z zjednostą laboratorium gwarantującym wysoką wiarygodność wyników

OJ 13.2  Personel jest wyszkolony w pobierania materiałów do badań

Wyjaśnienie
Cały personel odpowiedzialny za pobieranie materiału do badań został przeszkolony z zasad pobierania, przechowywania i transportowania próbek do laboratorium. Zostało to potwierdzone odpowiednimi zaświadczeniami. Okresowo prowadzone jest doszkalanie w tym zakresie. Zaleca się aby szkolenia tego rodzaju były organizowane w porozumieniu i przy współpracy przedstawicieli laboratorium. Szkolenie powinno dotyczyć tez sposobu pobierania materiału w domu chorego i transportu.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- przegląd dokumentacji personelu
- wywiad z personelem
Punktowanie
- 5 - Cały personel odpowiedzialny za pobieranie materiału do badań został przeszkolony.
- 3 - Większość personelu odpowiedzialnego za pobieranie materiału do badań została przeszkolona.
- 1 - Część personelu odpowiedzialnego za pobieranie materiału do badań została przeszkolona.

OJ 13.3  zasady pobierania, przechowywania i transportowania próbek do laboratorium są znane

Wyjaśnienie
Cały personel odpowiedzialny za pobieranie materiału, jego przechowywanie, ekspediowanie do laboratorium winien znać zasady dotyczące postępowania z próbkami laboratoryjnymi.
Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - Zasady pobierania, przechowywania i transportowania próbek do laboratorium są znane.
- 3 - Zasady pobierania, przechowywania i transportowania większości materiałów do laboratorium są znane.
- 1 - Istnieją zastrzeżenia do znajomości Zasad pobierania, przechowywania i transportowania materiału

OJ 14  Jednostka zapewnia pacjentom pisemne informacje dotyczące:

Wyjaśnienie
Pacjenci powinni mieć możliwość łatwego zapoznania się z podstawowymi informacjami szczególnie dotyczącymi funkcjonowania jednostki. Niektóre z tych wymogów zostały omówione w oddzielnych standardach. Poniżej zestawiono standardy dotyczące informacji ułatwiających korzystanie ze świadczeń.

OJ 14.1  zakresu oferowanych świadczeń

Wyjaśnienie W widocznym i łatwo dostępnym miejscu (np. na tablicy ogłoszeń) znajdują się informacje między innymi o: rodzajach świadczeń dostępnych w jednostce (EKG, fizykoterapia, diagnostyka RR, pomiar glikemii, spirometria, USG itp.); pobieraniu materiałów biologicznych do badań; godzinach przyjęć specjalistów położnik, stomatolog, chirurg itp., (jeśli jednostka organizuje ich konsultacje); prowadzonych działaniach profilaktycznych. Jeżeli jednostka wydaje własny informator, dane te są w nim umieszczone.
Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- obserwacja bezpośrednia
- wywiad z pacjentem
Punktowanie
- 5 - Informacja o oferowanych świadczeniach jest pełna i łatwo dostępna
- 3- Informacja o oferowanych świadczeniach nie jest pełna albo nie jest łatwo dostępna.
- 1 - Dostępne informacje o oferowanych świadczeniach są poważnie ograniczone

OJ 14.2  całodobowej opieki medycznej

Wyjaśnienie Informacja o organizacji całodobowej opieki medycznej w tym w szczególności w okresach poza godzinami przyjęć jednostki oraz w dni wolne od pracy jest zrozumiała i łatwo dostępna. Umieszczona jest także na zewnątrz jednostki.
Sprawdzenie
- obserwacja bezpośrednia
- wywiad z pacjentem
Punktowanie
- 5 - Informacja o całodobowej opiece medycznej poza godzinami przyjęć jednostki jest łatwo dostępna.
- 1 - Brak łatwo dostępnej informacji o opiece poza godzinami przyjęć.

OJ 14.3  opłat

Wyjaśnienie Jednostki udzielają świadczeń nie objętych umową z Płatnikiem Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego. Część świadczeń specjalistycznych również nie jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Pacjenci winni mieć łatwy dostęp do wyczerpujących informacji o tego rodzaju świadczeniach. Zatem informacja o zakresie i kosztach poszczególnych świadczeń pozakontraktowych wymagających opłaty lub dopłaty ze strony pacjenta winna być umieszczona w widocznym dla pacjentów miejscu. W przypadku nie pobierania opłat informacja o tym również powinna być odpowiednio widoczna dla pacjenta.
Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- obserwacja bezpośrednia
- wywiad z pacjentem
Punktowanie
- 5 - Jednostka zapewnia pełną i łatwo dostępną informację o opłatach za dodatkowe świadczenia.
- 3 - Informacja o opłatach jest niepełna
- 1 - Brak informacji o opłatach za dodatkowe świadczenia.

OJ 15   Pacjent ma zapewnioną możliwość identyfikowania personelu

Wyjaśnienie
Pacjenci winni móc łatwo identyfikować imię, nazwisko oraz funkcję poszczególnych pracowników. Pozwala to między innymi orientować się pacjentom do kogo mają zwracać się z określonymi problemami. Może to być realizowane przy pomocy identyfikatorów lub innego rodzaju oznakowanie pozwalające zorientować się czy pracownik jest lekarzem, pielęgniarką, czy tez pełni innego rodzaju funkcje. Pacjent winien też móc łatwo orientować się jak nazywa się jego rozmówca (pracownik jednostki). Dotyczy to tez sytuacji w trakcie wizyty w gabinecie. Pacjent winien móc łatwo odczytać imię i nazwisko lekarza, z którym rozmawia. Informacja winna być w środku gabinetu. Informacja przy drzwiach gabinetu nie spełnia tego warunku i nie jest wystarczająca
Sprawdzenie
- obserwacja bezpośrednia
- wywiad z pacjentem
Punktowanie
- 5 - Identyfikacja personelu jest zawsze możliwa.
- 3 - Identyfikacja personelu jest zazwyczaj możliwa.
- 1 - Identyfikacja personelu jest rzadko możliwa.

OJ 16  Dokumenty są datowane i autoryzowane oraz łatwo dostępne

Wyjaśnienie
Każdy dokument obowiązujący w jednostce winien być opatrzony jednoznacznym, rozpoznawalnym podpisem. Jeżeli sam podpis nie pozwala na identyfikację osoby autoryzującej konieczna jest pieczątka osoby podpisującej lub nadruk z tym nazwiskiem. Ponadto każdy dokument musi być opatrzony datą jego wprowadzenia w życie.

Przechowywanie procedur, zarządzeń, planów i innych dokumentów istotnych dla funkcjonowania jednostki lub jego części w odpowiednim katalogu ułatwia osobom upoważnionym dostęp do informacji.

Jednostka winna prowadzić aktualny katalog zarządzeń wewnętrznych w formie pisemnej. Oznacza to, że zarządzanie jednostką jest dokumentowane.
Również dokumenty, które są dostępne w różnych miejscach jednostki winny posiadać kopie, które przechowywane są w katalogu dokumentów.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - Wszystkie dokumenty są datowane, autoryzowane oraz przechowywane w katalogu, który jest łatwo dostępny.
- 3 - Większość dokumentów jest datowanych, autoryzowanych oraz przechowywanych w katalogu, który jest łatwo dostępny.
- 1 - Część dokumentów jest datowanych, autoryzowanych oraz przechowywanych w katalogu, który jest łatwo dostępny.

spis treści...

Zespół Jednostki / ZJ

ZJ 1  Określono obowiązki poszczególnych pracowników i zapewniono współdziałanie członków zespołu

Wyjaśnienie
Jednostka ma do zrealizowania szereg zadań. Wymagają one realizacji przez zespół współpracowników w tym członków innych podmiotów współpracujących w realizacji misji jednostki (np. praktyki pielegniarskiej). Właściwe współdziałanie wymaga podziału odpowiedzialności za poszczególne zadania na poszczególnych członków zespołu, określenia ich kwalifikacji, jakie potrzebne są do realizacji poszczególnych zadań. Konieczne jest przyznanie członkom zespołu zakresów uprawnień i odpowiedzialności w ramach realizowanych zadań. Określenia wymagają też relacje pomiędzy pracownikami i sposób ich współdziałania w realizacji zadań.

ZJ 1.1   uprawnienia i odpowiedzialność członków zespołu

Wyjaśnienie
Jednostka winna dysponować odpowiednim opracowaniem, okresowo aktualizowanym, które określa zadania realizowane przez zespół współpracowników, kwalifikacje wymagane do realizacji poszczególnych zadań, zakresy obowiązków poszczególnych pracowników w ramach realizowanych zadań, indywidualne uprawnienia i odpowiedzialność oraz współzależność poszczególnych członków zespołu.
Sprawdzenie
- Przegląd dokumentacji
- Wywiad z kierownictwem
Punktowanie
- 5-Jednostka posiada kompletne, okresowo aktualizowane dokumenty dotyczące wszystkich współpracowników
- 3 - Dokumenty są niekompletne, nie zawierają wszystkich elementów
- 1 - Nie opracowano odpowiednich dokumentów

ZJ 1.2  zakresy obowiązków

Wyjaśnienie
Dokument dotyczący uprawnień i odpowiedzialności poszczególnych pracowników dostępny jest każdemu pracownikowi tak, aby łatwo mógł wiedzieć, kto, za co jest odpowiedzialny. Równocześnie każdy pracownik powinien otrzymać swój zakres obowiązków i odpowiedzialności oraz przysługujące mu uprawnienia do czynności lub decyzji. Indywidualny zakres obowiązków winien też określać podległość pracowników
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji personelu
- wywiad z personelem
Punktowanie
- 5 - Każdy pracownik otrzymał kompletny i aktualny zakres obowiązków
- 3 - Pracownicy nie otrzymali zakresu obowiązków lub opracowane zakresy te są niekompletne

ZJ 1.3  zakresy samodzielnych decyzji dotyczących pacjentów

Wyjaśnienie
Decyzje kliniczne podejmowane są przez lekarzy, pielęgniarki i pielęgniarki środowiskowe. Dotyczy to kierowania pacjentów do specjalistów; wyboru rodzaju i ilości testów i procedur diagnostycznych oraz ich wykonawców, inicjowania i kontynuowania terapii, wykonywania zabiegów i procedur klinicznych, terminarza konsultacji, przyjmowania pacjentów na listę. Zakres uprawnień do podejmowania poszczególnych decyzji klinicznych winny być zdefiniowane i określone.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z kierownictwem
- wywiad z personelem
Punktowanie
- Określono zasady zgodnie, z którymi członkowie zespołu podejmują samodzielne decyzje dotyczące opieki nad pacjentem.
- Nie określono zasad zgodnie, z którymi członkowie zespołu podejmują samodzielne decyzje dotyczące opieki nad pacjentem.

ZJ 2  Wszystkie osoby udzielające świadczeń medycznych mają prawo wykonywania zawodu,
a jednostka posiada na to dowód

Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji personelu
- wywiad z personelem
Punktowanie
- Wszystkie osoby posiadają prawo wykonywania zawodu
- Nie wszystkie osoby posiadają prawo wykonywania zawodu

ZJ 3   Jednostka dba o stałe podnoszenie kwalifikacji personelu

Wyjaśnienie
Edukacja personelu jest elementem o kluczowym znaczeniu dla poziomu świadczonych usług, dlatego jednostka winna posiadać plan stałego podnoszenia kwalifikacji pracowników. W jednostce winny odbywać się regularnie szkolenia, w realizację których zaangażowany powinien być cały personel.
Podnoszenie kwalifikacji obejmuje przynajmniej:
- rozwijanie, niezbędnych umiejętności komunikacji interpersonalnej,
- udział w kursach i szkoleniach z zakresu poprawy jakości,
- szkolenia w zakresie postępowania diagnostycznego i terapeutycznego,
- praktyczne szkolenie z zasad udzielania pierwszej pomocy.

Edukacja personelu może odbywać się w różnych formach ( szkolenie wewnętrzne i/lub zewnętrzne, udział w kursach, konferencjach itp.) i jest udokumentowana.

ZJ 3.1  personel lekarski uczestniczy w podnoszeniu swych kwalifikacji:

Wyjaśnienie
Każdy lekarz uczestniczy w szkoleniach podnoszących kwalifikacje zawodowe i aktualizujących wiedzę medyczną. Uczestnictwo w szkoleniach odnotowywane jest w aktach osobowych.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z kierownictwem
- wywiad z personelem lekarskim
- przegląd dokumentacji personelu
Punktowanie
-5 - Wszyscy lekarze uczestniczyli, w co najmniej 2 szkoleniach w ostatnim roku, rekomendowanych przez Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. (szkolenia w oddziałach terenowych, konferencjach regionalnych, krajowych KLRwP) .
-3 - Wszyscy lekarze uczestniczyli, w co najmniej 2 szkoleniach w ostatnim roku, które nie posiadają rekomendacji Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce.
- 1 - Nie wszyscy lekarze uczestniczyli w szkoleniach lub odbywało się to rzadziej niż 2 razy w roku.

ZJ 3.2  pozostali członkowie zespołu podnoszą swoje kwalifikacje:

Wyjaśnienie
Pozostali członkowie zespołu (personel pielęgniarski, recepcji itp.) Uczestniczą w szkoleniach mających na celu podnoszenie ich kwalifikacji zawodowych, odpowiednich do zajmowanego stanowiska.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z kierownictwem
- wywiad z personelem
- przegląd dokumentacji personelu
Punktowanie
-5 - Cały pozostały personel uczestniczył w przynajmniej dwóch szkoleniach podnoszących kwalifikacje zawodowe w ciągu ostatniego roku.
-3 - Cały pozostały personel uczestniczył w ciągu ostatniego roku co najmniej w jednym szkoleniu podnoszącym kwalifikacje.
-1 - Część pozostałego personelu uczestniczyła w ciągu ostatniego roku co najmniej w jednym szkoleniu podnoszącym kwalifikacje zawodowe

ZJ 3.3  personel jest szkolony w zakresie udzielania pierwszej pomocy

Wyjaśnienie
Personel powinien umieć udzielić pierwszej pomocy pacjentowi, który zasłabł lub, u którego występują objawy zagrożenia życia. W szczególności członkowie personelu winni umieć rozpoznać stan zatrzymania oddechu i krążenia i umieć rozpocząć resuscytację krążeniowo oddechową.

Resuscytacja wymaga działań pewnych oraz wiedzy i umiejętności, które winny być niezawodne oraz przeprowadzane bez wahania. Stąd systematyczne (przynajmniej raz w roku), praktyczne szkolenia w prowadzeniu resuscytacji mają podstawowe znaczenie. Zaleca się aby cały personel medyczny odbył odpowiednie szkolenie pod auspicjami PRR (Polskiej Rady Resuscytacji) i legitymował się certyfikatem BLS (Basic Life Support - podstawowe zabezpieczenie funkcji życia)
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z personelem
Punktowanie
-5 - Cały personel został przeszkolony w udzielaniu pierwszej pomocy pod auspicjami PRR
-3 - Większość personelu jest przeszkolona w udzielaniu pierwszej pomocy.
-1 - Część personelu jest systematycznie szkolona udzielaniu pierwszej pomocy.

ZJ 4  Pracownicy odbywają regularne spotkania

Wyjaśnienie
Co najmniej raz na kwartał wszyscy pracownicy uczestniczą w spotkaniach poświęconych zagadnieniom funkcjonowania jednostki. Są one, wpisane w terminarz.
Spotkania personelu medycznego oraz niemedycznego sprzyjają lepszemu przepływowi informacji pomiędzy kierownictwem, a pracownikami. Są ważne dla obu stron, a w końcowym efekcie istotne dla jakości opieki gdyż stwarzają platformę wzajemnego porozumienia, ułatwiają koordynację działań i stymulują pracę zespołową.
Strategia działania winna określać częstotliwość takich spotkań.
Ustalenia i wnioski z tych spotkań powinny być zapisywane i odpowiednio przechowywane.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z personelem
- wywiad z kierownictwem
Punktowanie
- 5 - Jednostka prowadzi regularne spotkania, zgodnie z terminarzem, w których uczestniczą wszyscy pracownicy.
- 3 - Spotkania pracowników nie są regularne lub nie uczestniczą w nich wszyscy pracownicy
- 1 - Spotkania pracowników nie są regularne i nie uczestniczą w nich wszyscy pracownicy

spis treści...

Poprawa Jakości / PJ

PJ 1  Jednostka posiada plan ciągłej oceny i poprawy jakości.

Wyjaśnienie
Program oceny i poprawy jakości winien być realizowany w postaci cyklicznie powtarzanej sekwencji: planowanie, wprowadzanie usprawnień, pomiar rezultatów, wyciąganie wniosków (cykl PDSA- Plan, Działanie, Sprawdzenie, Adopcja) w następujących obszarach, które dotyczą:


- W szczególności może dotyczyć problematyki jakości i właściwości procedur diagnostycznych i terapeutycznych,
- zawartości, kompletności i jakości dokumentacji medycznej,
- działalności organizacyjnej,
- poprawy dostępności i satysfakcji podopiecznych,
- opieki środowiskowej,
- stosowania leków.

Program jest ukierunkowany na istotne aspekty opieki (częste występowanie, znaczne ryzyko i/lub możliwości powikłań). Cele programu winny być jasno określone. Realizacja może odbywać się w różnych formach takich jak np. udział w szkole tutorów; grupach rówieśniczo - koleżeńskich; audyt dokumentacji pacjenta itp. Potwierdzeniem pozwiązywania problemów są protokoły spotkań, zapisy i inna dokumentacja.
Sprawdzenie
- Wywiad z kierownictwem
Punktowanie
- 5-Jednostka posiada plan działań na rzecz ciągłej oceny i poprawy jakości obejmujacy wszystkie 4 elementy cyklu
- 1 - Jednostka nie posiada planu działań na rzecz oceny i poprawy jakości

PJ 2  Odpowiedzialność za zapewnienie jakości

Wyjaśnienie
Wyjaśnienie Kierownictwo wyznaczyło i uprawomocniło osobę odpowiedzialną za jakość świadczonych usług: Osoba ta zna i i wdraża zasady ciągłej poprawy. Poprawa wyników opieki nad pacjentem jest pochodną ulepszanych, reorganizowanych procesów opieki. Udział w kursach, szkoleniach, warsztatach, konferencjach o tematyce dotyczącej jakości zwiększa prawdopodobieństwo właściwego sterowanie działaniami na rzecz poprawy.

Kierownictwo wspiera program poprawy jakości poprzez :
- popularyzację przekonania, że działania na rzecz poprawy jakości usług mają istotny wpływ na poziom świadczonych usług;
- autoryzację programu i zatwierdzenie bieżącego planu pracy działań QA (zapewnienie jakości);
- przedstawienie dokumentacji, która potwierdza wiarygodność realizacji i profesjonalizm programu;
- wdrażanie mechanizmów stymulujących i koordynujących przepływ informacji wśród personelu;
- alokację środków umożliwiającą realizację programu
- okresowy lub co najmniej doroczny przegląd efektów realizacji programu.

Alokacja odpowiednich środków uwzględnia:
- określenie osoby /osób odpowiedzialnych za realizację programu;
- zapewnienie odpowiedniej ilości czasu dla udziału w działaniach na rzecz zapewnienia jakości;
- zapewnienie przestrzeni biurowej i materiałów, sprzętu komputerowego, dostępu do danych statystycznych i historii chorób co ułatwia zbieranie i analizę danych
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z kierownictwem
Punktowanie
- 5 - Kierownictwo zna i wdraża zasady ciągłej poprawy jakości.
- 3 - Kierownictwo zna ale nie wdraża
- 1 - Kierownictwo nie zna i nie wdraża zasad ciągłej poprawy jakości.

PJ 3   Osoba lub zespół realizujący program poprawy

Wyjaśnienie
Dla realizacji programu poprawy konieczne jest wyznaczenie osoby a w większej jednostce zespołu realizatorów. Winni oni kierować działaniami na rzecz jakości i odpowiadać za wdrażanie programu.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z kierownictwem
- wywiad z personelem
Punktowanie
-5 - Wyznaczono osobę lub zespół odpowiedzialny za realizację programu poprawy.
- 1 - Brak osoby lub zespołu odpowiedzialnych za realizację programu poprawy

PJ 4   Szkolenia w zapewnieniu jakości

Wyjaśnienie
Istotne jest, by pracownicy organizacji, która stale podnosi jakość świadczonych usług byli odpowiednio szkoleni w prowadzeniu oceny i umiejętności poprawy tych procesów, które prowadzą do uzyskania coraz lepszych wyników opieki. Personel zna priorytety dla poprawy jakości, którymi kieruje się kierownictwo i rozumie, że aktywności dla poprawy są nieodłącznym elementem działalności jednostki. Szkolenia personelu zapewniają wiedzę umożliwiającą prowadzenie poprawy działania (istotność pomiarów w analizie procesu; wykorzystanie danych i informacji; stosowanie narzędzi analitycznych itp.).
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z personelem
- wywiad z kierownictwem
Punktowanie
- 5 - Zespół jest systematycznie szkolony w tematyce zapewnienia jakości.
- 3 - Zespół nie jest systematycznie szkolony w tematyce zapewnienia jakości.
- 1 - Zespół nie jest szkolony w tematyce zapewnienia jakości.

PJ 5  Wytyczne postępowania

Wyjaśnienie
Opracowania mające charakter praktycznych wytycznych postępowania mogą bezpośrednio być wykorzystane dla poprawy jakości opieki w POZ. Jednak wytyczne opracowane na poziomie światowym lub europejskim (np. przez WHO) oaz wytyczne opracowane na poziomie krajowym (np. prze KLRwP) wymagają dostosowania do warunków lokalnych i warunków praktyki.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z personelem
- wywiad z kierownictwem
Punktowanie
- 5 - Jednostka dokonała adaptacji wiarygodnych wytycznych do lokalnych warunków
- 3 - Jednostka posługuje się nie adaptowanymi wytycznymi.
- 1 - Jednostka nie posługuje się wytycznymi

PJ 6  Badanie satysfakcji pacjentów.

Wyjaśnienie
Prowadzone corocznie badanie satysfakcji pacjenta jest narzędziem służącym do uzyskania wiedzy na temat oczekiwań i preferencji pacjentów. Istotne jest by badanie zostało przeprowadzone zgodnie z określoną i przyjętą metodologią prowadzenia badań społecznych. Właściwa metodologia prowadzenia badania, określenie wielkości grupy badanej oraz zwrotności stanowią o wiarygodności uzyskanych wyników.

PJ 6.1   jednostka systematycznie prowadzi własne badanie opinii pacjentów lub wykorzystuj zewnętrzne badania

Sprawdzenie
- Przegląd dokumentacji
- Wywiad z kierownictwem
Punktowanie
- 5 - Jednostka prowadzi badanie satysfakcji pacjentów zgodnie z metodologią.
- 3 - Jednostka prowadzi badanie satysfakcji pacjentów, niezgodnie z metodologią.
- 1 - Jednostka nie prowadzi badania satysfakcji pacjentów.

PJ 6.2   wnioski z badania satysfakcji są wykorzystywane dla poprawy jakości świadczonych usług

Wyjaśnienie
Analiza wyników prowadzi do formułowania z niej wniosków oraz wprowadzania zmian w działalności; stanowi temat zebrań zespołu. Badanie satysfakcji zakończone jest analizą.
Sprawdzenie
- Przegląd dokumentacji
- Wywiad z kierownictwem
- Wywiad z personelenm
Punktowanie
- 5 - Jednostka prowadzi analizę wyników badania satysfakcji
- 1 - Jednostka nie prowadzi analizy wyników badania satysfakcji

spis treści...

Prawa Pacjenta / PP

PP 1  Przyjęty w jednostce system zachowań odzwierciedla poszanowanie podstawowych praw i potrzeb pacjentów

PP 1.1   Jednostka zapewnia pacjentom opiekę z poszanowaniem ich godności osobistej

Wyjaśnienie
Personel winien stale respektować godność pacjentów, w szczególności odnosi się do osób fizycznie, psychicznie lub ekonomicznie niepełnosprawnych. Pacjenci powinni mieć poczucie że ich godność jest w pełni szanowana.
Sprawdzenie
- ankietyzacja pacjentów
Punktowanie
- 5 - Pacjenci wysoko oceniają respektowanie ich godności osobistej
- 3 - Część pacjentów wysoko ocenia respektowanie ich godności osobistej
- 1 - Większość pacjentów ocenia nisko respektowanie ich godności osobistej

PP 1.2   pacjent jest informowany o przysługujących mu prawach

Wyjaśnienie
Personel na życzenie pacjenta umie udzielić mu właściwych wyjaśnień dotyczących przysługujących mu praw. Prawa te powinny być spisane i łatwo dostępne dla pacjentów
Sprawdzenie
- wywiad z kierownictwem
- wywiad z personelem
- obserwacja bezpośrednia
- wywiad z pacjentem
Punktowanie
- 5 - Prawa są spisane i łatwo dostępne dla pacjentów, a personel je zna i umie udzielić informacji o nich
- 3 - Prawa są spisane i łatwo dostępne.
- 1 - Brak jest spisanych praw lub są one trudno dostępne dla pacjentów.

PP 1.3   wizyta i badanie odbywa się z zachowaniem zasad prywatności i nieskrępowania

Wyjaśnienie
Personel medyczny podczas wizyty, badania i wykonywania zbiegów winien zapewnić pacjentowi poczucie nieskrępowania w szczególności w sytuacji obnażenia pacjenta. Przy omawianiu jego problemów zdrowotnych należy zachować dyskrecję i zwracać uwagę aby informacje przypadkowo nie dotarły do osób postronnych. Pacjent powinien czuć się bezpiecznie i swobodnie.
Sprawdzenie
- ankietyzacja pacjentów
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - Podczas wizyty i badania pacjenci nie czują się skrępowani
- 3 - Większość pacjentów podczas wizyty i badania nie czuje się skrępowana
- 1 - Część pacjentów podczas wizyty i badania nie czuje się skrępowana

PP 1.4   obecność osób trzecich podczas wizyty ma miejsce po uzyskaniu zgody pacjenta

Wyjaśnienie
Obecność i asystowanie przy wizycie, badaniu lub zabiegu członków rodziny, osób bliskich, pracowników, studentów, stażystów itp. osób trzecich może mieć miejsce jedynie w przypadku wyraźnej zgody pacjenta. Pacjent ma prawo nie wyrazić zgody na obecność osoby trzeciej podczas badania. Pacjent ma również prawo, aby jego badanie odbywało się w obecności wskazanej przez niego osoby trzeciej.
Sprawdzenie
- ankietyzacja pacjentów
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - Większość pacjentów podaje, że obecność osób trzecich podczas badania ma miejsce po uzyskaniu zgody
- 3 - Część pacjentów podaje, że obecność osób trzecich podczas badania ma miejsce po uzyskaniu zgody
- 1 - Większość pacjentów podaje, że lekarz nie pyta zgodę na obecność osób trzecich podczas badania

PP 2   Pacjent uzyskuje zrozumiałą informację o swoim stanie zdrowia

Wyjaśnienie
Pacjenci korzystający ze świadczeń zdrowotnych mają prawo uzyskać pełną informację o swoim stanie zdrowia. Informacja o stanie zdrowia powinna umożliwiać pacjentowi podjęcie świadomej decyzji dotyczącej postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Brak udzielenia informacji, uzasadniony np. przeciwwskazaniem medycznym, winien być odnotowany w dokumentacji pacjenta.
Sprawdzenie
- ankietyzacja pacjentów
Punktowanie
- 5 - Większość pacjentów podaje ze jest właściwie informowana i współuczestniczy w podejmowaniu postępowania
- 3 - Część pacjentów podaje ze jest właściwie informowana i współuczestniczy w podejmowaniu postępowania
- 1 - Większość pacjentów podaje ze nie jest właściwie informowana i nie współuczestniczy w podejmowaniu postępowania

PP 3   Pacjent może współuczestniczyć w planowanych badaniach, konsultacjach i leczeniu proponowanych przez lekarza

Wyjaśnienie
Pacjent winien być zapoznany z celem, znaczeniem, korzyścią i ryzykiem związanym z badaniami, konsultacjami lub leczeniem zaproponowanym przez lekarza. Istniejące alternatywy postępowania powinny zostać pacjentowi przedstawione, tak aby miał on możliwość wyboru jednego z alternatywnych sposobów postępowania.
Sprawdzenie
- ankietyzacja pacjentów
Punktowanie
- 5 - Większość pacjentów podaje ze uzyskuje wystarczająca wiedzę o planowanych badaniach, konsultacjach i leczeniu
- 3 - Część pacjentów podaje że uzyskuje wystarczająca wiedzę o planowanych badaniach, konsultacjach i leczeniu
- 1 - Większość pacjentów podaje że nie uzyskuje wystarczającej wiedzy o planowanych badaniach, konsultacjach i leczeniu

PP 4  Pacjent ma dostęp do własnej dokumentacji medycznej

Wyjaśnienie
Na życzenie pacjenta jego dokumentacja medyczna jest mu udostępniana. Dotyczy to analogicznie przedstawiciela ustawowego pacjenta. Informacja o możliwości wglądu do historii choroby jest widoczna i łatwo dostępna.
Sprawdzenie
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - Istnieje wyraźna informacja o dostępności pacjenta do jego historii choroby
- 1 - Bark informacji o dostępności pacjenta do jego historii choroby.

PP 5   Pacjent wyraża zgodę na udział w badaniu klinicznym i eksperymencie leczniczym

Wyjaśnienie
Udział pacjenta w badaniach naukowych (próbach klinicznych) ma miejsce wyłącznie po uzyskaniu pisemnej zgody pacjenta, poprzedzonej pisemną i ustną informacją o celach badania, planowanym przebiegu i możliwych komplikacjach. Pacjent jest poinformowany o możliwości wycofania się z badania w każdej chwili i bez żadnych konsekwencji. W przypadku nie uczestniczenia w badaniach klinicznych i nie prowadzenia eksperymentów, standard jest nieoceniany. W przypadku podejmowania indywidualnego leczenia eksperymentalnego odbiegającego od stosowanych sposobów leczenia pacjent winien wyrazić pisemną zgodę na taki eksperyment terapeutyczny. Fakt ten wraz z uzasadnianiem dla przeprowadzenie eksperymentu winny być odnotowane w dokumentacji medycznej.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji medycznej
- wywiad z personelem
- wywiad z kierownictwem
Punktowanie
- 5 - Wszystkie eksperymenty medyczne są prowadzone za zgodą pacjenta.
- 1 - Nie wszystkie eksperymenty medyczne są prowadzone za zgodą pacjenta

PP 6   Jednostka stworzyła możliwości składania skarg, uwag i wniosków oraz opracowała mechanizm ich analizowania

Wyjaśnienie
Pacjent winien mieć możliwość złożenia skargi, uwagi i wniosku również nie podpisanego. Organizacja zbierania skarg winna zapewnić możliwość złożenia przez pacjenta skargi bądź uwagi pisemnej. Powinna się również znajdować informacja o możliwości złożenia skargi ustnej. Skargi, wnioski i uwagi pacjentów są poddawane ocenie i w oparciu o nie wyciągane są wnioski. Jeżeli wnioski zakładają potrzebę podjęcia działań to kierownictwo określa zakres, termin i odpowiedzialnych za realizację. Wyniki prowadzonej analizy skarg są dokumentowane, a wszystkie skargi, uwagi i wnioski są archiwizowane.
Sprawdzenie
- Przegląd dokumentacji
- Obserwacja bezpośrednia
- Wywiad z personelenm
Punktowanie
- 5 - Pacjent ma możliwość złożenia uwagi, skargi lub wniosku w dogodny sposób, jednostka zbiera i analizuje składane uwagi, skargi i wnioski
- 3 - W jednostce istnieje system zbierania skarg, uwag i wniosków, ale brak jest analizy
- 1 - Brak dogodnego mechanizmu zbierania skarg, uwag i wniosków

spis treści...

Bezpieczeństwo Opieki / BO

BO 1  Leki są podawane przez odpowiednio wykwalifikowany personel.

Wyjaśnienie
Podawanie leków, surowic i szczepionek powinno odbywać się w warunkach maksymalnie bezpiecznych. Osoby wykonujące te czynności powinny wiedzieć i umieć właściwie podać lek, lub wykonać iniekcję bądź infuzję. Winny znać możliwe działania uboczne i nieporządne oraz wiedzieć jak im przeciwdziałać lub jak postąpić gdy one występują. Zleca się pisemne opracowanie najważniejszych informacji o podawanych lekach tak, aby uprawniony personel mógł w dowolnym czasie przypomnieć sobie istotne informacje dotyczące postępowania.

BO 1.1   jednostka określiła jakie leki, szczepionki i surowice są w niej podawane

Wyjaśnienie
Została opracowana lista podawanych leków, surowic i szczepionek określająca substancje, drogę podawania oraz wskazanie, które osoby są uprawnione podawać konkretny lek.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji medycznej
Punktowanie
- 5 - Istnieje kompletna lista podawanych leków
- 3 - lista jest niekompletna
- 1 - informacje ustne, brak pisemnego określenia podawanych leków.

BO 1.2  personel podający leki zna procedurę ich podawania oraz możliwe powikłania i wie jak im przeciwdziałać

Wyjaśnienie
Wszyscy uprawnieni przez kierownika jednostki do podawania leków znają ich działanie, wiedza jakie mogą one powodować skutki uboczne, działania niepożądane. Wiedzą jak postąpić w przypadku wystąpienia działań niepożądanych.
Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - uprawniony personel dobrze zna działanie podawanych leków
- 3 - uprawniony personel nie w pełni zna niepożądane działanie podawanych leków
- 1 - uprawniony personel słabo zna niepożądane działanie podawanych leków
- 0 - nie ustalono personelu uprawnionego do podawania leków

BO 2  Jednostka opracowała i wdrożyła procedury postępowania z lekami i substancjami biologicznymi (szczepionkami, surowicami)

BO 2.1  jednostka posiada system właściwego przechowywania szczepionek i leków wymagających obniżonej temperatury

Wyjaśnienie
Właściwe przechowywanie leków i szczepionek jest niezwykle istotne ze względu na bezpieczeństwo i skuteczność ich stosowania. Szczepionki i niektóre leki wymagają przechowywania w temperaturze 2-8°C. Funkcjonujący w jednostce system przechowywania takich preparatów powinien uwzględniać stałe monitorowanie warunków przechowywania.
Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - Szczepionki i leki są przechowywane w odpowiednich warunkach.
- 1 - Szczepionki i leki nie są przechowywane w odpowiednich warunkach.

BO 2.2  tylko wyznaczony personel ma dostęp do miejsca przechowywania leków

Wyjaśnienie
Leki są przechowywane w warunkach uniemożliwiających dostęp do nich osób niepowołanych. Przechowywane są w szafkach lub pomieszczeniach, których nie można otworzyć bez użycia odpowiedniego klucza mechanicznego lub elektronicznego.
Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - leki są właściwie zabezpieczone przed dostępem osób niepowołanych
- 3 - nie w każdym miejscu zabezpieczenie leków jest właściwe
- 1 - Jednostka nie posiada zabezpieczeń chroniących leki przed dostępem osób niepowołanych.

BO 2.3  opracowano i wdrożono procedury kontroli terminu ważności przechowywania leków i preparatów medycznych oraz procedurę postępowania z lekami przeterminowanymi

Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- obserwacja bezpośrednia
- przegląd dokumentacji
Punktowanie
- 5 - opracowano pisemnie obie procedury
- 3 - opracowano pisemnie jedną procedurę
- 1 - brak pisemnie opracowanych procedur

BO 3  Zawartość torby lekarskiej

Wyjaśnienie
Jednostka winna określić listę leków, sprzętu i materiałów, które wchodzą w skład torby lekarskiej w szczególności używanych często lub w stanach nagłych. Lista powinna też uwzględniać rodzaj świadczeń, udzielanych przez lekarza podczas wizyt domowych. Zawartość torby lekarskiej jest kompletowana przez personel po odbytych wizytach i uzupełniana zgodnie z listą.

BO 3.1   określono zawartość torby lekarskiej

Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
Punktowanie
- 5 - Zawartość torby lekarskiej została pisemnie określona.
- 3 - Brak pisemnego określenia zawartości torby lekarskiej

BO 3.2  rzeczywista zwartość torby lekarskiej jest odpowiednia

Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
Punktowanie
- 5 - Zawartość torby lekarskiej jest kompletna.
- 3 - Torba lekarska nie jest kompletna

BO 4  Jednostka posiada efektywny system postępowania w stanach zagrożenia życia

Wyjaśnienie
W nagłych przypadkach konieczne jest szybkie podanie leków lub zastosowanie materiałów bądź sprzętu medycznego. Zatem niezbędna jest większa niż normalnie znajomość zarówno sposobu użycia tych leków (materiałów, sprzętu) jak i umiejętność szybkiego sięgnięcia po nie.
Jednostka winna opracować procedury postępowania przynajmniej w następujących przypadkach, zagrażających życiu:
- niedrożność górnych dróg oddechowych,
- bezdech,
- zatrzymanie krążenia,
- utarta przytomności,
- wstrząs,
- krwotok.
W jednostce winny być dostępne algorytmy, schematy postępowania w wymienionych wyżej przypadkach.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z personelem
Punktowanie
- 5 - Jest pisemnie opracowana lista stanów klinicznych wymagających oraz procedury doraźnej pomocy i odpowiedniego zabezpieczenia
- 1 - Brak pisemnie opracowanej listy i procedur

BO 4.1  jednostka opracowała listę leków, materiałów i sprzętu niezbędnych w nagłych przypadkach

Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
Punktowanie
- 5 - jest opracowana pisemna lista leków, materiałów i sprzętu niezbędnego w nagłych przypadkach
- 1 - brak pisemnie opracowanej listy

BO 4.2  personel zna zastosowanie, miejsce przechowywania leków i materiałów oraz sprzętu stosowanego w nagłych przypadkach

Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - wszyscy pracownicy znaja zastosowanie i miejsce przechowywania leków materiałów i sprzętu stosowanego w nagłych przypadkach
- 3 - większość pracowników zna zastosowanie i miejsce przechowywania leków materiałów i sprzętu stosowanego w nagłych przypadkach
- 1 - większość pracowników nie zna zastosowania i miejsca przechowywania leków materiałów i sprzętu stosowanego w nagłych przypadkach

BO 4.3   leki, sprzęt i materiały stosowane w nagłych przypadkach winny być stale dostępne i zabezpieczone

Wyjaśnienie
Leki, materiały i sprzęt stosowany w nagłych przypadkach są przechowywane w formie zestawów gotowych do użycia i łatwo dostępne dla personelu medycznego
Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - Leki, sprzęt i materiały stosowane w nagłych przypadkach są stale dostępne i zabezpieczone.
- 3 - Leki, sprzęt i materiały stosowane w nagłych przypadkach są zazwyczaj dostępne i zabezpieczone.
- 1 - Leki, sprzęt i materiały stosowane w nagłych przypadkach są rzadko dostępne, kontrolowane zabezpieczone.

BO 4.4   jednostka posiada efektywny system wzywania pomocy w stanach zagrożenia życia

Wyjaśnienie
W jednostce winny istnieć mechanizmy ułatwiające wezwanie pomocy w nagłych przypadkach, (zakodowana linia telefoniczna, pager, itp.)
Sprawdzenie
- wywiad z personelem
Punktowanie
- 5 - istnieje efektywny system i personel go zna
- 1 - brak systemu wzywania pomocy w stanach zagrożenia życia

BO 5  Jednostka przyjęła i wdrożyła standardy sanitarno - higieniczne dotyczące:

BO 5.1  mycia, dezynfekcji lub sterylizacji sprzętu

Wyjaśnienie
O ile jednostka używa sprzętów lub materiałów resterylizowanych lub dezynfekowanych musi określić sposób wykonywania sterylizacji lub dezynfekcji (organizacja pracy, monitorowanie procesu, pakowanie, przechowywanie, sterylność, resterylizacja). Jednostka może czynności te zlecić zewnętrznemu wykonawcy, wtedy standard zakładowy winien określać sposób przygotowania, przekazywania, odbioru i składowania sprzętu lub materiałów jałowych bądź zdezynfekowanych. W przypadku używania wyłącznie sprzętu jednorazowego i nie stosowania materiałów resterylizowanych lub dezynfekowanych standard jest nieoceniany.
Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- wywiad z kierownictwem
- przegląd dokumentacji
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - jednostka określiła i wdrożyła standard mycia, dezynfekcji lub sterylizacji sprzętu (organizacja pracy, monitorowanie procesu, pakowanie, przechowywanie, sterylność, resterylizacja), zgodne z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi sterylizacji
- 1 - bark standardu

BO 5.2  dostępności środków ochrony osobistej

Wyjaśnienie
Środki ochrony osobistej (rękawiczki, fartuchy, maski) i środki czystości (mydła, środki myjące, odkażające i dezynfekujące) winny być łatwo dostępne dla personelu. Zasady dostępności do nich winny być określone na piśmie znane personelowi i przestrzegane.
Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- wywiad z kierownictwem
- przegląd dokumentacji
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - Jednostka określiła i wdrożyła procedury regulujące dobór, dostępność i stosowanie środków ochrony osobistej i środków czystości.
- 3 - istnieją wątpliwości co do pełnego wdrożenia standardu
- 1 - Jednostka nie określiła i/lub nie wdrożyła procedur regulujących dobór, dostępność i stosowanie środków ochrony osobistej i środków czystości.

BO 5.3  dostępności i materiałów jednorazowego użytku

Wyjaśnienie
Rodzaj sprzętu i materiałów jednorazowego użytku, które winny być stale dostępne dla personelu winien być określony na piśmie. Przyjęte zasady winny być przestrzegane,. Personel powinien móc łatwo sprawdzić jaki rodzaj sprzętu i materiałów powinien być dostępny.
Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- wywiad z kierownictwem
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - Określono zasad dostępu do sprzętu i materiałów jednorazowego użytku i jest on dostępny.
- 3 - Istnieje niewielka niezgodność pomiędzy ustaleniami dotyczącymi dostępności materiałów jednorazowego użytku.
- 1 - Nie określono zasad dostępu do sprzętu i materiałów jednorazowego użytku i/lub nie jest on dostępny.

BO 5.4  postępowania z odpadami niebezpiecznymi

Wyjaśnienie
Określono rodzaj materiałów niebezpiecznych, które wymagają szczególnego sposobu postępowania. Ustalono sposoby postępowania z poszczególnymi materiałami niebezpiecznymi. Ustalono harmonogram postępowania i osoby odpowiedzialne. Ustalenia powinny być łatwo dostępne dla personelu. Personel wie gdzie może się zapoznać z zasadami postępowania i najistotniejsze z nich zna.
Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- wywiad z kierownictwem
- obserwacja bezpośrednia
- przegląd dokumentacji
Punktowanie
- 5 - jednostka określiła i wdrożyła procedury dotyczące postępowania z odpadami niebezpiecznymi.
- 1 - jednostka nie określiła i/lub nie wdrożył procedur dotyczących postępowania z odpadami niebezpiecznymi.

BO 5.5  utrzymania warunków sanitarnych

Wyjaśnienie
Określono istniejące w jednostce strefy sanitarne pomiędzy, którymi transmisja patogenów chorobotwórczych winna być szczególnie ograniczona. Ustalono zasady utrzymania właściwych warunków higieniczno- sanitarnych w poszczególnych strefach (korytarz, poczekalnia, gabinety, sala zabiegowa itp.). Określono rodzaje sprzętu służącego do utrzymania czystości w poszczególnych strefach. Personel sprzątający ma łatwy dostęp do przyjętych ustaleń. Personel sprzątający zna i przestrzega przyjęte ustalenia.
Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- obserwacja bezpośrednia
- przegląd dokumentacji
Punktowanie
- 5 - Jednostka określiła wdrożył wytyczne dotyczące zasad utrzymania warunków higieniczno- sanitarnych.
- 3 - Istnieje niewielka niezgodność pomiędzy przyjętym standardem a praktyką
- 1 - Jednostka nie określiła i/lub nie wdrożyła wytycznych dotyczących zasad utrzymania warunków higieniczno-sanitarnych.

spis treści...

Wszechstronność Opieki / WO

WO 1  Jednostka podejmuje działania dla zapewnienia ciągłości opieki

Wyjaśnienie
Przejęcie pacjenta pod opiekę innego świadczeniodawcy winno odbywać się w sposób umożliwiający zachowanie informacji istotnych dla skutecznej i bezpiecznej opieki. Dotyczy to zwłaszcza kierowania pacjenta do specjalisty i do szpitala ale również odwrotnie gdy pacjent wraca pod opiekę lekarza poz. Skierowanie wystawiane przez lekarza poz winno jasno precyzować cel przesyłania chorego, oraz zawierać istotne informacje, które mogą być przydatne przy udzielaniu konsultacji lub przyjęciu pod opiek. Karty informacyjne, z którymi pacjenci wracają pod opiekę lekarza poz winny zawierać jasne wskazówki dotyczące postępowania z pacjentem.

WO 1.1  kierownictwo ocenia częstość przekazywania pacjentów pomiędzy świadczeniodawcami

Wyjaśnienie
Kierownictwo winno mieć rozeznanie do jakich innych swiadczeniodawców najczęściej kieruje swoich pacjentów. Pożądane jest aby była to informacja spersonalizowana,, tj. aby znane były nazwiska świadczeniodawców, do których kieruje się pacjentów.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z personelem
Punktowanie
- 5 - Kierownictwo dysponuje pisemnymi danymi dotyczącymi wydawanych skierowań
- 3 - Kierownictwo posiada ogólna wiedzę na temat ruchu pacjentów
- 1 - Kierownictwo słaba orientuje się w kierunkach skierowań

WO 1.2  kierownictwo ocenia sposób kierowania i przejmowania pacjentów

Wyjaśnienie
Kierownictwo winno okresowo kontaktować się ze świdczeniodawcami, do których najczęściej kieruje pacjentów i od których najczęściej przejmuje pacjentów pod dalsza opiekę Kontakty te winny sprowadzać się do kwestii poszukiwania sposobu poprawy przepływu informacji pomiędzy świadczeniodawcami. Wnioski i ustalenia z takich kontaktów i dyskusji winny być odnotowywane w dokumentacji jednostki.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z kierownictwem
Punktowanie
- 5 - kierownictwo kontaktuje się i podejmuje ustalenia zmierzające do poprawy ciągłości opieki
- 3 - kierownictwo kontaktuje się i wymienia uwagi z innymi świadczeniodawcami
- 1 - brak jest dowodów na kontakty z innymi świadczeniodawcami

WO 2  Lekarze jednostki prowadzą wizyty domowe

Wyjaśnienie
Wizyty domowe są właściwą formą sprawowania opieki i zapewniają leczenie w sytuacjach, w których udzielenie porady w jednostce jest niemożliwe lub bardzo utrudnione (np. w przypadku obłożnie chorych, chorch po urazach, osób starszych, pacjentów mających problemy w poruszaniu się oraz w nagłych zachorowaniach, w których utrudnione jest dotarcie chorego do lekarza).Przy przyjmowaniu deklaracji i wpisywaniu na listę podopiecznych jednostki, bierze on odpowiedzialność za możliwość przeprowadzenia wizyt domowych u zgłaszającego. Jednostka nie powinna przyjmować deklaracji od osób, którym z uwagi na miejsce zamieszkania nie jest w stanie świadczyć wizyt domowych.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji medycznej
- wywiad z personelem
- ankietyzacja pacjentów
Punktowanie
- 5 - Pacjenci oraz ośrodki pomocy domowej nie zgłaszają uwag do porad udzielanych w domu pacjenta.
- 3 - Istnieją zastrzeżenia do udzielania porad domowych.
- 1 - Opieka domowa jest niewystarczająco zorganizowana.

WO 3  Opieka domowa jest niewystarczająco zorganizowana.

Wyjaśnienie
Jednostka winna zapewnić dobrej jakości domową opiekę pielęgniarki i położnej środowiskowych. Podopieczni jednostki winni mieć możliwość korzystania w domu z opieki pielęgniarki i położnej. Jednostka sama świadczy usługi pielęgniarki i położnej, lub posiada porozumienie ze świadczącymi tę opiekę podmiotami. Opieka ta musi gwarantować właściwy przepływ informacji pomiędzy lekarzem i pielęgniarką lub położną. Warunkiem koniecznym jest prowadzenie jednolitej dokumentacji pacjentów zawierającej wpisy lekarskie i pielęgniarskie. Konieczne jest istnienie systemu bieżącego przekazywania przez pielęgniarkę (położną) informacji lekarzowi oraz przekazywania zleceń lekarza pielęgniarce (położnej)
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z personelem
- wywiad z kierownictwem
Punktowanie
- 5 - jednostka zapewnia domową opiekę pielęgniarki i położnej .środowiskowej oraz prowadzi jednolitą dokumentacje pacjenta.
- 3 - Opieka lekarska i opieka pielęgniarki i położnej środowiskowej są sprawowane przez odrębne podmioty ale prowadzona jest jednolita dokumentacja pacjentów.
- 1 - Dokumentacje pacjentów dla opieki pielęgniarskiej i opieki lekarskiej są rozdzielne

WO 4   Pacjenci uzyskują informację przez telefon

Wyjaśnienie
Pacjent ma możliwość uzyskania informacji telefonicznej. Jednostka określiła godziny, w których możliwy jest kontakt telefoniczny, informacja o tym jest łatwo dostępna dla pacjentów. Osoba odbierająca zgłoszenie telefoniczne posiada odpowiednie przeszkolenie i potrafi selekcjonować problemy zgłaszane przez pacjentów, umie określić sytuacje pilne, w których potrzebny jest natychmiastowy kontakt z lekarze. Rozmowy telefoniczne są rejestrowane, a przedmiot rozmowy odnotowywany jest w dokumentacji pacjenta.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji medycznej
- wywiad z personelem
- wywiad z pajcentem
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - Pacjent ma możliwość uzyskać informację telefoniczną, informacja o tym jest łatwo dostępna dla pacjentów, jednostka posiada dowód świadczenia takich usług.
- 3 - Pacjent ma możliwość uzyskać poradę telefoniczną, porady telefoniczne z ostatniego okresu są udokumentowane, ale w planie pracy jest wyodrębniony czas na takie porady.
- 1 - Brak informacji i udokumentowania rozmów telefonicznych.

WO 5  Grupy dyspanseryjne

Wyjaśnienie
Niektóre schorzenia przewlekłe wymagają szczególnej opieki ze strony lekarskiej i/lub pielęgniarskiej. Osoby zaliczane do takiej grupy wymagają aktywnego oferowania opieki, a nie jedynie oczekiwaniu na zgłaszanie się pacjenta z dolegliwościami. Jednostka winna ustalić w jakich schorzeniach tworzy grupy dyspanseryjne, którym oferuje wzmożoną opiekę . Program opieki dyspanseryjnej uwzględnia częstotliwość wizyt pacjenta, sposób jego powiadamiania lub zapraszania w przypadku gdy pacjent nie zgłasza się sam oraz postępowanie w przypadku braku kontaktu z osoba z takiej grupy.

WO 5.1   jednostka posiada program opieki dyspanseryjnej

Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- wywiad z kierownictwem
- przegląd dokumentacji
- wywiad z pacjentami
Punktowanie
- 5 - jednostka posiada co najmniej trzy programy opieki dyspanseryjnej.
- 3 - jednostka posiada mniej niż trzy programy opieki dyspanseryjnej.
- 1 - nie opracowano programu opieki dyspanseryjnej.

WO 5.2  jednostka realizuje program opieki dyspanseryjnej

Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- wywiad z kierownictwem
- przegląd dokumentacji
- wywiad z pacjentami
Punktowanie
- 5 - jednostka prowadzi opiekę dyspanseryjna zgodnie z przyjętym programem.
- 3 - jednostka prowadzi opiekę dyspanseryjną ale nie zgodnie z przyjętym planem.
- 1 - jednostka doraźnie sprawuje opiekę dyspanseryjną.

WO 6   Opieka okołoporodowa

Wyjaśnienie
Jednostka winna posiadać harmonogram określający kontroli kobiet ciężarnych oraz plan opieki okołoporodowej łącznie z harmonogramem poporodowej opieki nad matką i dzieckiem. Niezbędne jest bliskie i efektywne współdziałanie położnej i pielęgniarki środowiskowej z lekarzem p.o.z. Elementem tego współdziałania jest wspólna dokumentacja medyczna dotycząca konkretnego pacjenta.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z personelem
- wywiad z kierownictwem
Punktowanie
- 5 - jednostka posiada harmonogram kontrolnych badań w ciąży oraz plan opieki poporodowej oraz dokumentację wspólną (lekarsko-pielęgniarską) potwierdzająca realizacje programu.
- 3 - Program jest niekompletny, ale istnieje wspólna dokumentacja lekarsko - pielęgniarska.
- 1 - Brak wspólnej dokumentacji lekarsko-pielęgniarskiej.

WO 7   Opieka terminalna

Wyjaśnienie
Jednostka posiada opracowane zasady opieki nad pacjentem znajdującym się w stanie terminalnym. Dotycza one łagodzenia dolegliwości, a w szczególności sposóbu zapewnienia pacjentowi dostatecznej analgezji (wystarczającej ilości skutecznych leków przeciwbólowych). Zasady opieki terminalnej winny być znane zarówno personelowi lekarskiemu jak i pielęgniarskiemu, który prowadzi wizyty domowe.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z personelem
- wywiad z kierownictwem
Punktowanie
- 5 - Opracowano zasady opieki terminalnej i personel zna dobrze te zasady
- 3 - Opracowano zasady, nie cały personel je zna
- 1 - jednostka zleca opiekę nad chorymi terminalnie organizacją opieki paliatywnej

WO 8   Badania profilaktyczne

Wyjaśnienie
Jednostka opracowała i wdrożyła plan działań profilaktycznych z uwzględnieniem wszystkich grup wiekowych i obejmujący całą rodzinę. Plan taki winien wskazywać jakie badania i z jaką częstotliwością będą wykonywane w określonych grupach wiekowych. Powinien tez określać sposób kontroli (oceny) realizacji założonych badań, wyznaczać osoby odpowiedzialne za zapewnienie udziału podopiecznych w badaniach. Włączenie badania do listy realizowanych badań profilaktycznych wymaga posiadania potwierdzenia zgodnie z zasadami krytycznej ewaluacji badań medycznych (EBM), iż jest to badanie efektywne przynoszące niekwestionowane korzyści zdrowotne.

WO 8.1  jednostka posiada program badań profilaktycznych

Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- wywiad z kierownictwem
- przegląd dokumentacji
- wywiad z pacjentami
Punktowanie
- 5 - jednostka posiada plan i harmonogram co najmniej trzech programów profilaktyki pierwotnej
- 3 - jednostka posiada plan mniej niż trzech programów profilaktyki pierwotnej
- 1 - jednostka nie posiada programu badań profilaktycznych

WO 8.2  jednostka realizuje badania w zakresie profilaktyki pierwotnej

Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- wywiad z kierownictwem
- przegląd dokumentacji
- wywiad z pacjentami
Punktowanie
- 5 - Jednostka prowadzi okresową ocenę realizowanych badań profilaktycznych określając ich kompletność
- 3 - Jednostka realizuje badania profilaktyczne zgodnie z posiadanym planem, ale nie dokonuje okresowej oceny
- 1 - Jednostka doraźnie wykonuje badania profilaktyczne

WO 9  szczepienia ochronne

Wyjaśnienie
Jednostka winna określić rodzaje wykonywanych szczepień. Obejmuje to zarówno szczepienia obowiązkowe, jak też szczepienia dobrowolne oferowane dla lepszego zabezpieczenia zdrowia podopiecznych. Opracowany program realizowanych szczepień winien obejmować warunki uzyskania świadczenia - demograficzne, zdrowotne i ekonomiczne (szczepienia odpłatne). Program winien być skonstruowany pod kątem całej rodziny, a wiec obejmować wszystkie grupy wiekowe (nie tylko dzieci).

WO 9.1  jednostka posiada plan szczepień

Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- wywiad z kierownictwem
- przegląd dokumentacji
- wywiad z pacjentami
Punktowanie
- 5 - Jednostka opracowała kompletny program szczepień obejmujący wszystkie elementy
- 3 - Jednostka opracowała program, który nie obejmuje niektórych aspektów
- 1 - Jednostka nie posiada programu szczepień

WO 9.2  jednostka realizuje szczepienia ochronne

Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- wywiad z kierownictwem
- przegląd dokumentacji
- wywiad z pacjentami
Punktowanie
- 5 - jednostka realizuje szczepienia ochronne zgodnie z przyjętym programem i objęte nim są wszystkie grupy wiekowe
- 3 - jednostka realizuje szczepienia nie zawsze zgodnie z przyjętym programem
- 1 - jednostka doraźnie wykonuje szczepienia

WO 10  Edukacja pacjenta i rodziny

Wyjaśnienie
Odpowiednie zrozumienie problemów związanych z chorobą przewlekłą pozwala pacjentowi i jego rodzinie postępować w sposób dużo korzystniejszy z medycznego punktu widzenia. Wyniki leczenia chorób przewlekłych wśród pacjentów odpowiednio wyedukowanych są zdecydowanie lepsze. Jednostka winna dysponować materiałami edukacyjnymi (ulotki, broszury, kasety video, programy komputerowe, testy do samooceny poziomu wiedzy, materiały do ćwiczeń) dla kształcenia pacjentów lub ich rodzin, które wykorzystuje w odpowiedni sposób.

WO 10.1  określono listę chorób wymagających szczególnej edukacji pacjenta

Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- wywiad z kierownictwem
- przegląd dokumentacji
Punktowanie
- 5 - Określono listę chorób przewlekłych wraz z listą pacjentów.
- 3 - Określono tylko listę chorób przewlekłych bez listy pacjentów.
- 1 - brak list chorób przewlekłych i pacjentów

WO 10.2  jednostka posiada programy edukacyjne

Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- wywiad z kierownictwem
- przegląd dokumentacji
Punktowanie
- 5 - Jednostka posiada programy edukacyjne dla wszystkich wybranych schorzeń
- 3 - Jednostka posiada programy edukacyjne dla części wybranych schorzeń
- 1 - Brak programów edukacyjnych

WO 10.3  jednostka realizuje programy edukacyjne

Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- wywiad z kierownictwem
- przegląd dokumentacji
Punktowanie
- 5 - W dokumentacji istnieje potwierdzenie realizacji wszystkich programów edukacyjnych
- 3 - W dokumentacji istnieje potwierdzenie realizacji części programów edukacyjnych
- 1 - Brak potwierdzenia realizacji programów edukacyjnych

WO 11  Jednostka zapewnia wydzielony czas na promocje zdrowia

Wyjaśnienie
Promocja zdrowia jest działaniem zaplanowanym, stymulowanym bieżącymi kontaktami z pacjentem, ale również realizowanym poza wizytami i inicjatywa pacjentów w ramach wydzielonych godzin, działań dyspanseryjnych lub mini poradni.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z personelem
- wywiad z kierownictwem
- wywiad z pacjentem
Punktowanie
- 5 - jednostka w okresie miesiąca posiada zarezerwowany i podany do wiadomości pacjentów czas (przynajmniej 2 godziny w miesiącu) przyjęć przez lekarza lub pielęgniarkę poświęcony wyłącznie promocji zdrowia (np. mini poradnia otyłości, zdrowej kobiety, planowania rodziny, uzależnień)
- 1 - jednostka nie posiada wyodrębnionego czasu wyłącznie na promocje zdrowia

WO 12  Zgłaszanie przypadków szczególnych do instytucji zewnętrznych

Wyjaśnienie
Jednostka opracowała standard postępowania w przypadkach zdarzeń wymagających zgłoszenia do odpowiednich instytucji.
Dotyczy to w szczególności:
- podejrzenia iż obrażenia są efektem przemocy lub zaniedbań w rodzinie,
- stwierdzenia ran postrzałowych, lub innych mogących być efektem przestępstwa,
- pokąsania przez zwierzę,
- podejrzenia chorób zakaźnych w tym przenoszonych drogą płciową i droga krwi
Standard powinien zawierać pisemną instrukcje określającą tryb zgłaszania, rodzaj instytucji, jej dane teleadresowe. Powinien też określić w jaki sposób postąpić z osoba poszkodowaną. Wszystkie tego rodzaju działania oraz odstąpienie od nich winny być odnotowane w dokumentacji pacjenta i jednostki.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z personelem
- wywiad z kierownictwem
- przegląd dokumentacji medycznej
Punktowanie
- 5 - Opracowany standard zawiera wszystkie instrukcje postępowania we wszystkich możliwych szczególnych przypadkach i jednostka posiada rejestr przypadków szczególnych.
- 3 - Opracowana instrukcja zawiera sposób postępowania w niektórych przypadkach szczególnych.
- 1 - Nie opracowano standardu i brak rejestru przypadków szczególnych.

spis treści...

Dokumentacja Medyczna / DM

DM 1  Określono zawartość dokumentacji medycznej

Wyjaśnienie
Jednostka określiła zakres informacji i wzory dokumentów, jakie powinny znajdować się w dokumentacji medycznej pacjenta. Sposobem określenia zakresu gromadzonych informacji może być instrukcja obejmująca spis istotnych informacji o pacjencie oraz jakie informacje zbierane są przy każdej wizycie, jakie informacje zapisywane są przy pierwszym kontakcie z pacjentem, jakie infornacje zbiera rejestratorka, pielęgniarka i lekarz. Do instrukcji winny być dołączone wzory obowiązujących w jednostce dokumentów. Wzór dokumentacji medycznej powinien uwzględniać możliwość gromadzenia kluczowych informacji o pacjencie w tym samym miejscu w każdej indywidualnej dokumentacji medycznej. By zapewnić ciągłość opieki, w dokumentacji medycznej znajdują się istotne informacje o pacjencie. Informacje te, umieszczone w określonym miejscu dokumentacji, usprawniają udzielanie porady medycznej. Dokumentacja w sposób możliwie pełny winna określać stan i potrzeby pacjenta, ułatwiać pracę personelowi. Jednostka posiada system gromadzenia dokumentacji medycznej, który umożliwia szybki dostęp do wiarygodnych informacji upoważnionym osobom i instytucją.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji jednostki
- wywiad z kierownictwem
- wywiad z personelem
Punktowanie
- 5 - Określono zawartość dokumentacji medycznej.
- 1 - Nie określono zawartości dokumentacji medycznej.

DM 2  Dokumentacja medyczna jest łatwo dostępna dla personelu medycznego

Wyjaśnienie
By zapewnić ciągłość opieki, dokumentacja medyczna winna być zorganizowana tak, aby łatwo można było uzyskać informacje o świadczonej do tej pory pacjentowi opiece. Istotne informacje kliniczne winny być dostępne w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej i oba te typy dokumentacji winny być łatwe do uzyskania.
Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - Dokumentacja medyczna jest bardzo łatwo dostępna dla personelu medycznego.
- 3 - Dokumentacja medyczna jest częściowo dostępna dla personelu medycznego.
- 1 - Dostęp do dokumentacji medycznej jest okresowo lub stale utrudniony.

DM 3   Dokumentacja medyczna jest zabezpieczona przed utratą, zagubieniem, zniszczeniem, sfałszowaniem i dostępem osób nieupoważnionych

Wyjaśnienie
Jednostka opracowała mechanizmy, gwarantujące bezpieczeństwo informacji o pacjencie, uniemożliwiające dostęp osób nieupoważnionych oraz ochronę dokumentacji przed utratą, zaginięciem, zniszczeniem czy sfałszowaniem. Archiwalna dokumentacja medyczna pacjentów jest zabezpieczona i przechowywana w bezpiecznym miejscu. Wskazane jest określenie zakresu dostępu pracowników do poszczególnych informacji medycznych w zależności od zakresu kompetencji oraz kategorii bezpieczeństwa i poufności danych. Wpisów do dokumentacji pacjenta dokonuje wyłącznie upoważniony do tego personel. W przypadku prowadzenia dokumentacji komputerowej pracownicy upoważnieni do współprowadzenia kartoteki posługują się własnymi kodami użytkowników programu oraz mają określone uprawnienia w dokonywaniu wpisów i przeglądu dokumentacji.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z personelem
- wywiad z kierownictwem
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - We wszystkich miejscach funkcjonują mechanizmy zabezpieczające informację o pacjencie.
- 3 - W większości miejsc funkcjonują mechanizmy zabezpieczające informację o pacjencie.
- 1 - W niewielu miejscach funkcjonują mechanizmy zabezpieczające informację o pacjencie.

DM 4  Dokumentacja medyczna jest prowadzona na bieżąco

Wyjaśnienie
System prowadzenia dokumentacji medycznej zapewnia jej terminowe kompletowanie. Wpisy w kartotece pacjenta dokonywane są na bieżąco, zaś opis wizyty domowej przed rozpoczęciem następnego dnia pracy. Dodatkowe dokumenty w postaci wyników badań diagnostycznych, wyników konsultacji itp. są dołączane w stosownym czasie.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji medycznej
- wywiad z personelem
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - 90-100% dokumentacji medycznej jest wypełniane na bieżąco.
- 3 - 70 -89% dokumentacji medycznej jest wypełniane na bieżąco.
- 1 - Poniżej 70% dokumentacji medycznej jest wypełniane na bieżąco.

DM 5  Dokumentacja medyczna jest wypełniana czytelnie i zrozumiale

Wyjaśnienie
Wpisy do dokumentacji winny być czytelne dla osób trzecich. Jeżeli stosowane są skróty to winna istnieć lista przyjętych skrótów
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji medycznej
- wywiad z personelem
Punktowanie
- 5 - 90 -100% dokumentacji medycznej jest czytelne i zrozumiałe dla zespołu wizytującego
- 3 - 70 - 89% dokumentacji medycznej jest czytelne i zrozumiałe dla zespołu wizytującego
- 1 - Poniżej 70 % dokumentacji medycznej jest czytelne i zrozumiałe dla zespołu wizytującego

DM 6  Każdy wpis do dokumentacji medycznej jest datowany i autoryzowany

Wyjaśnienie
Wpisy do dokumentacji pacjenta winny być podpisane lub w inny sposób winno być zaznaczone autorstwo wpisu. Sposób zapisu powinien umożliwiać określenie dnia dokonania wpisu. W przypadku prowadzenia dokumentacji komputerowej winien istnieć system pozwalający na jednoznaczną identyfikację osoby dokonującej wpisu oraz uniemożliwiający niezauważone dokonanie późniejszych zmian.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z personelem
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - 90-100% dokumentacji medycznej spełnia kryteria standardu.
- 3 - 89- 70% dokumentacji medycznej spełnia kryteria standardu.
- Poniżej 70% dokumentacji medycznej spełnia kryteria standardu.

DM 7  Dokumentacja medyczna zawiera kluczowe informacje:

Wyjaśnienie
Dokumentacja medyczna winna zawierać wpisy dotyczące wszystkich istotnych informacji. Wpis wszystkich kluczowych informacji o pacjencie dokonywany jest nie później niż przy trzeciej wizycie u lekarza i aktualizowany w razie potrzeby. Dla oceny kompletności wpisów dokonywany jest przegląd co najmniej 25 dokumentacji medycznych pacjentów wybranych losowo.

DM 7.1  dane identyfikacyjne pacjenta

Wyjaśnienie
Dane umożliwiające identyfikację pacjenta uwzględniają co najmniej: imię i nazwisko, PESEL, miejsce zamieszkania, telefon kontaktowy oraz inne dane, które ze względów formalnych mogą być konieczne np. do prawidłowego wypełniania skierowań, zaświadczeń itp.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji medycznej
Punktowanie
- 5 - 90 - 100 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera kompletne dane identyfikacyjne.
- 3 - 89 - 70 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera kompletne dane identyfikacyjne.
- 1 - Poniżej 70 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera kompletne dane identyfikacyjne.

DM 7.2   informacje o uzależnieniach

Wyjaśnienie
W dokumentacji znajduje się informacja o nawykach i nałogach (alkohol, nikotyna, narkotyki, leki sedatywne, itp.).
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji medycznej
Punktowanie
- 5 - 80 - 100% przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera informacje o uzależnieniach.
- 3 - 60 - 79 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera informacje o uzależnieniach.
- 1 - Poniżej 60 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera informacje o uzależnieniach.

DM 7.3   wywiad rodzinny

Wyjaśnienie
W dokumentacji znajduje się informacja o przewlekłych chorobach w sposób istotny wpływający na życie chorego, jego rodziny oraz zwiększoną troskę pracowników. Dotyczy to zwłaszcza chorób układu krążenia, nowotworów i chorób metabolicznych występujących w rodzinie przynajmniej jedno pokolenie wstecz.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji medycznej
Punktowanie
- 5 - 80 - 100% przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera wywiad rodzinny.
- 3 - 60 - 79 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera wywiad rodzinny.
- 1 - Poniżej 60 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera wywiad rodzinny.

DM 7.4   lista istotnych problemów zdrowotnych, rozpoznań

Wyjaśnienie
Dokumentacja powinna zawierać rozpoznania wszystkich przewlekłych schorzeń, ułomności innych problemów zdrowotnych, które mogą mieć wpływ na decyzje medyczne, a także aktualne informacje wynikające z pomiarów, w tym wzrost i wagę.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji medycznej
Punktowanie
- 5 - 80 - 100% przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera listę istotnych problemów zdrowotnych.
- 3 - 60 - 79 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera listę istotnych problemów zdrowotnych.
- 1 - Poniżej 60 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera listę istotnych problemów zdrowotnych.

DM 7.5  przebyte zabiegi i hospitalizacje

Wyjaśnienie
Dokumentacja medyczna pacjenta winna zawierać informacje o pobycie w szpitalu, sanatoriach, o przebytych zabiegach operacyjnych. W przypadku gdy pacjent nie był hospitalizowany ani operowany fakt ten również powinien być odnotowany.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji medycznej
Punktowanie
- 5 - 80 - 100% przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera wpis dotyczący przebytych zabiegów.
- 3 - 60 - 79 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera wpis dotyczący przebytych zabiegów.
- 1 - Poniżej 60 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera wpis dotyczący przebytych zabiegów.

DM 7.6  czynniki ryzyka

Wyjaśnienie
Dokumentacja posiada rubrykę lub katalog, w którym umieszczane są rozpoznane czynniki ryzyka poważnych schorzeń. Dotyczy to w szczególności chorób układu krążenia, nowotworów, chorób układu oddechowego. W przypadku braku takowych, adnotacja winna określać iż nie stwierdza się czynników ryzyka.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji medycznej
Punktowanie
- 5 - 80 - 100% przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera informacje o czynnikach ryzyka.
- 3 - 60 - 79 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera informacje o czynnikach ryzyka.
- 1 - Poniżej 60 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera informacje o czynnikach ryzyka.

DM 7.7  uczulenia i nietolerancje

Wyjaśnienie
Dokumentacja posiada rubrykę lub katalog, w którym umieszczane są informacje o rozpoznanych uczuleniach i nietolerancjach. W przypadku braku uczuleń , adnotacja powinna określać iż nie stwierdzono uczuleń.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji medycznej
Punktowanie
- 5 - 80 - 100% przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera informacje o uczuleniach i nietolerancjach.
- 3 - 60 - 79 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera informacje o uczuleniach i nietolerancjach.
- 1 - Poniżej 60 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera informacje o uczuleniach i nietolerancjach.

DM 7.8  lista leków przewlekle stosowanych

Wyjaśnienie
Dokumentacja medyczna posiada wyodrębniony katalog lub rubrykę zawierającą informacje o długotrwale stosowanych lekach u pacjentów z przewlekłym problemem medycznym.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji medycznej
Punktowanie
- 5 - 80 - 100% przeglądanych dokumentacji medycznych pacjentów z przewlekłym problemem medycznym zawiera listę leków długotrwale stosowanych.
- 3 - 60 - 79 % przeglądanych dokumentacji medycznych pacjentów z przewlekłym problemem medycznym zawiera listę leków długotrwale stosowanych.
- 1 - Poniżej 60 % przeglądanych dokumentacji medycznych pacjentów z przewlekłym problemem medycznym zawiera listę leków długotrwale stosowanych.

DM 7.9  przeprowadzone szczepienia i stosowane surowice

Wyjaśnienie
Dokumentacja medyczna posiada wyodrębniony katalog lub rubrykę zawierającą informację o przeprowadzonych szczepieniach lub o podanych surowicach, preparatach białkowych. Jeżeli w jednostce istnieje odrębna dokumentacja szczepień, to dokumentacja medyczna danego pacjenta powinna posiadać wyraźnie jednoznaczne oznaczenie iż istnieje osobna dokumentacja dotycząca szczepień tego pacjenta.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji medycznej
Punktowanie
- 5 - 80 - 100% przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera informacje o przeprowadzonych szczepieniach i stosowanych surowicach.
- 3 - 60 - 79 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera informacje o przeprowadzonych szczepieniach i stosowanych surowicach.
- 1 - Poniżej 60 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera informacje o przeprowadzonych szczepieniach i stosowanych surowicach.

DM 7.10  miejsce w cyklu życiowym rodziny

Wyjaśnienie
W dokumentacji znajduje się oznaczenie cyklu życiowego rodziny. Może mieć ono formę pisemną lub schematu.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji medycznej
Punktowanie
- 5 - 80 - 100% przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera informacje o miejscu w cyklu życiowym rodziny.
- 3 - 60 - 79 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera informacje o miejscu w cyklu życiowym rodziny.
- 1 - Poniżej 60 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera informacje o miejscu w cyklu życiowym rodziny.

DM 7.11   opis warunków rodzinno-środowiskowych

Wyjaśnienie
W dokumentacji znajduje się oznaczenie statusu socjalnego rodziny. Warunki życia, praca, wielkość mieszkania i liczba osób w nim zamieszkałych, warunki sanitarno-higieniczne: prąd, woda, kanalizacja, ogrzewanie, uzależnienia, przemoc i inne problemy rodzinne.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji medycznej
Punktowanie
- 5 - 80 - 100% przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera opis warunków rodzinno-środowiskowych.
- 3 - 60 - 79 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera opis warunków rodzinno-środowiskowych.
- 1 - Poniżej 60 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera opis warunków rodzinno-środowiskowych.

DM 8  Istotne informacje medyczne znajdują się w tym samym miejscu każdej dokumentacji medycznej.

Wyjaśnienie
Dokumentacja pacjenta jest nie tylko medycznym, ale też prawnym i finansowym dokumentem działań personelu. Jednostka prowadzi jednolity wzór dokumentacji pacjentów po to, aby w możliwie przystępny sposób prowadzić analizy indywidualne pacjenta i epidemiologiczne w stosunku do populacji objetej opieką. Wzór ten uwzględnia miejsce na wpis wszystkich istotnych informacji o pacjencie.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji medycznej
Punktowanie
- 5 - 80 - 100% dokumentacji medycznej spełnia kryteria standardu.
- 3 - 60 - 79 % dokumentacji medycznej spełnia kryteria standardu.
- 1 - Poniżej 60 % dokumentacji medycznej spełnia kryteria standardu.

DM 9  Każda porada medyczna jest dokumentowana

Wyjaśnienie
Każda porada udzielona tak stałym jak i incydentalnym pacjentom podczas wizyty ambulatoryjnej, domowej, czy przez telefon jest udokumentowana wpisem w dokumentacji medycznej pacjenta. Wpis dokumentujący udzieloną poradę medyczną umożliwia zapewnienie ciągłości opieki nad pacjentem innemu lekarzowi. Dlatego każdy wpis dotyczący porady uwzględnia wszystkie istotne elementy, takie jak data, badanie przedmiotowe i podmiotowe, rozpoznanie, przepisane leki, zalecenia, skierowania. Informacje telefoniczne są również dokumentowane.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji medycznej
- wywiad z personelem
Punktowanie
- 5 - szystkie porady medyczne są udokumentowane wpisem do kartoteki pacjenta.
- 1 - Część porad medycznych jest udokumentowana wpisem do kartoteki pacjenta.

DM 10  Wpis dotyczące porad obejmują co najmniej:

Wyjaśnienie
Wpisy do dokumentacji medycznej odnoszące się do porady udzielonej pacjentowi w czasie wizyty w gabinecie, w czasie wizyty w domu pacjenta, lub udzielanej przez telefon zawiera co najmniej określenie przyczyny zgłoszenia się, główne dolegliwości subiektywne (wywiad) obiektywną ocenę stanu pacjenta, rozpoznanie (ewentualnie podejrzenie) oraz plan postępowania z pacjentem (badania dodatkowe, konsultacje, przepisane leki (zgodnie z zasadą SOAP).

DM 10.1  dane subiektywne

Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji medycznej
Punktowanie
- 5 - 80 - 100% przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera dane subiektywne.
- 3 - 60 - 79 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera dane subiektywne.
- 1 - Poniżej 60 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera dane subiektywne.

DM 10.2  dane obiektywne

Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji medycznej
Punktowanie
- 5 - 80 - 100% przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera dane obiektywne.
- 3 - 60 - 79 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera dane obiektywne..
- 1 - Poniżej 60 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera dane obiektywne.

DM 10.3  analiza stanu pacjenta

Wyjaśnienie
Na podstawie analizy danych obiektywnych i subiektywnych lekarz powinien wyciągnąć wnioski co do stanu pacjenta
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji medycznej
Punktowanie
- 5 - 80 - 100% przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera wniosek dotyczący stanu pacjenta.
- 3 - 60 - 79 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera wniosek dotyczący stanu pacjenta.
- 1 - Poniżej 60 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera wniosek dotyczący stanu pacjenta.

DM 10.4  plan postępowania

Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji medycznej
Punktowanie
- 5 - 80 - 100% przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera plan postępowania.
- 3 - 60 - 79 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera plan postępowania.
- 1 - Poniżej 60 % przeglądanych dokumentacji medycznych zawiera plan postępowania.

DM 11  Zlecenie i podanie leku parenteralnego jest dokumentowane

Wyjaśnienie
Dokumentacja wykonywanych zleceń zawiera dane dotyczące zlecającego i wykonującego iniekcje lub infuzje.
Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji wykonywanych zleceń
- wywiad z personelem
- wywiad z pacjentem
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - Zlecenie i podanie leku parenteralnego jest dokumentowane.
- 1 - Zlecenie i podanie leku parenteralnego nie jest dokumentowane.

spis treści...

Infrastruktura / IN

IN 1  Postępowanie w sytuacjach zagrożenia

Wyjaśnienie
Jednostka posiada opracowany plan postępowania w przypadku wybuchu pożaru, ulatniania gazu, ostrzeżeniu o ładunku wybuchowym, katastrofy budowlanej, zaniku zasilania elektrycznego, awarii instalacji wodnej, awarii windy i innych sytuacji zagrożenia, dostosowany do indywidualnych warunków i specyfiki jednostki. Plan powinien: uwzględniać sposób ewakuowania pacjentów oraz członków zespołu, być zgodny z obowiązującymi przepisami (np. dotyczącymi sygnalizacji). Wszyscy pracownicy zostali przeszkoleni i znają plan postępowania w sytuacjach zagrożenia oraz wiedzą , jak zachować się w przypadku ich zaistnienia.

IN 1.1  jednostka posiada plany postępowania w sytuacjach zagrożenia

Sprawdzenie
- przegląd dokumentacji
- wywiad z kierownictwem
- wywiad z personelem
Punktowanie
- 5 - Jednostka posiada plan postępowania w większości mogących wystąpić sytuacjach zagrożenia.
- 3 - Jednostka posiada plan postępowania w niektórych sytuacjach zagrożenia.
- 1 - Jednostka posiada plan postępowania w nie więcej niż jednej sytuacji zagrożenia, lub plany postępowania jest niedostosowany do warunków lub specyfiki jednostki.

IN 1.2  personel zna plan postępowania w sytuacjach zagrożenia i został on przećwiczony

Sprawdzenie
- wywiad z personelem
Punktowanie
- 5 - Wszyscy pracownicy jednostki wiedzą jak postępować w sytuacjach zagrożenia
- 3 - Większość pracowników jednostki wie jak postępować w sytuacjach zagrożenia
- 1 - Część pracowników wie jak postępować w sytuacjach zagrożenia

IN 2  Infrastruktura jednostki jest przyjazna dla pacjenta

IN 2.1  pomieszczenia jednostki są łatwo dostępne, szczególnie dla osób niepełnosprawnych

Wyjaśnienie
Jednostka minimalizuje istniejące bariery architektoniczne ograniczające dostęp do pomieszczeń jednostki. Dotyczy to zwłaszcza wejścia do budynku (możliwość łatwego wjazdu pacjentów na wózku itp.) i pomieszczeń jednostki (drzwi odpowiedniej szerokości, windy w przypadku budynku kilkukondygnacyjnego itp.). Istnieją toalety są przystosowane dla osób niepełnosprawnych. Wszystkie pomieszczenia są oznakowane. Jednostka zapewnia dogodny dojazd dla karetek transportu sanitarnego. Wskazane jest zapewnienie miejsc parkingowych dla pacjentów.
Sprawdzenie
- obserwacja bezpośrednia
- wywiad z pacjentem
Punktowanie
- 5 - Dostęp do pomieszczeń jest łatwy i są one dobrze oznakowane.
- 3 - Istnieją ograniczenia w dostępie do pomieszczeń lub są one niedostatecznie oznakowane.
- 1 - Dostęp dla osób niepełnosprawnych jest istotnie ograniczony.

IN 2.2  jednostka posiada łatwo dostępne toalety dla pacjentów

Sprawdzenie
- obserwacja bezpośrednia
- wywiad z pacjentem
Punktowanie
- 5 - Dostęp do toalety dla pacjentów jest łatwy
- 3 - Istnieją ograniczenia w dostępie do toalet
- 1 - Brak toalet dla niepełnosprawnych

IN 2.3   dojazd dla transportu sanitarnego jest funkcjonalny

Sprawdzenie
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - Jest łatwy i wygodny dojazd dla transportu sanitarnego.
- 1 - Istnieją ograniczenia dla dojazdu karetki.

IN 3   Pomieszczenia i wyposażenie jednostki umożliwiają prawidłowe sprawowanie opieki

Wyjaśnienie
Udzielanie porad bezpośrednio lub prze telefon wymaga odpowiednich warunków. Każdy z przyjmujących lub konsultujących lekarzy w godzinach przyjęć pacjentów winien dysponować minimum jednym gabinetem. Warunku tego nie spełnia przyjmowanie pacjentów lub udzielanie konsultacji (w tym telefonicznych) w gabinecie zabiegowym lub recepcji.

IN 3.1  jednostka posiada wystarczającą liczbę gabinetów dla każdego, aktualnie przyjmującego lekarza

Sprawdzenie
- obserwacja bezpośrednia
- wywiad z pacjentem
- przegląd dokumentacji
Punktowanie
- 5 - wszyscy lekarze przyjmujący i konsultujący jednocześnie maja do dyspozycji co najmniej jednen gabinet.
- 3 - Okresowo występują utrudnienia w korzystaniu przez lekarza z gabinetu.
- 1 - Utrudnienia w korzystaniu z gabinetu przez lekarza występują często.

IN 3.2  każdy gabinet umożliwia badanie pacjenta w warunkach zapewniających komfort i intymność

Wyjaśnienie
Każdy pokój badań powinien posiadać odpowiednią aranżację wnętrza lub wydzieloną część, która umożliwia badanie w warunkach niekrępujących pacjenta, w stosunku do osoby wchodzącej do gabinetu ewentualnie osoby towarzyszącej pacjentowi. Ponadto gabinety powinny być odpowiednio izolowane akustycznie, być odpowiednio oświetlony i wyposażony w kozetkę lub fotel do badania.
Sprawdzenie
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - Wszystkie gabinety badań spełniają wymagania standardu.
- 3 - Większość gabinetów badań spełnia wymagania standardu.
- 1 - Część gabinetów badań spełnia wymagania standardu.

IN 3.3  pomieszczenia są czyste, prawidłowo ogrzane i wentylowane

Wyjaśnienie
W szczególności miejsca badania i wykonywania zabiegów u pacjentów muszą zapewniać właściwą temperaturę dla pacjenta rozebranego.
Sprawdzenie
- wywiad z pacjentem
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - Wszystkie pomieszczenia jednostki są czyste, prawidłowo ogrzane i wentylowane.
- 3 - Większość pomieszczeń jednostki jest czysta, prawidłowo ogrzana i wentylowana.
- 1 - Istnieją wyraźne zastrzeżenia do czystości lub ogrzania lub wentylacji pomieszczeń.

IN 3.4  jednostka posiada sprzęt adekwatny do rodzaju oferowanych świadczeń

Wyjaśnienie
Wyposażenie jednostki zapewnia udzielanie świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej zgodnie z Kompetencjami Lekarza Rodzinnego .
Wyposażenie winno umożliwiać co najmniej:
- badanie ucha zewnętrznego
- badanie dna oka
- badanie ciśnienia krwi
- badanie parametrów oddechowych
- badanie ginekologiczne
- zmierzenie i zważenie pacjenta
- badanie moczu
- badanie neurologiczne
- badanie ostrości wzroku
- badanie glukozy we krwi
W przypadku oferowania dodatkowych świadczeń wyposażenie jest uzupełnione o sprzęt niezbędny do wykonywania.
Sprawdzenie
- wywiad z personelem
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - Wyposażenie całkowicie odpowiada potrzebom związanym z rodzajem udzielanych świadczeń.
- 3 - Wyposażenie w znacznym stopniu odpowiada potrzebom związanym z rodzajem udzielanych świadczeń.
- 1 - Wyposażenie w niewielkim stopniu odpowiada potrzebom związanym z rodzajem udzielanych świadczeń.

IN 3.5  zapewniono dogodne i bezpieczne warunki oczekiwania na wizytę

Wyjaśnienie
Poczekalnia posiada odpowiednią liczbę krzeseł wystarczająca dla wszystkich pacjentów oczekujących na wizytę. Elementem, bezpieczeństwa jest zapewnienie wzrokowego kontaktu pracownika rejestracji z pacjentami oczekującymi na poradę.
Sprawdzenie
- wywiad z pacjentem
- obserwacja bezpośrednia
Punktowanie
- 5 - Zapewniono wygodne i bezpieczne warunki oczekiwania na wizytę.
- 3 - Warunki oczekiwania na wizytę są wygodne, ale bark kontaktu wzrokowego pracownika rejestracji z oczekującymi na wizytę.
- 1 - Nie zapewniono wygodnych i bezpiecznych warunków oczekiwania na wizytę.

IN 6   Urządzenia medyczne są zabezpieczane i konserwowane w sposób planowy.

Wyjaśnienie
Urządzenia medyczne i aparatura medyczna używana do celów diagnostycznych i terapeutycznych musza być sprawne aby jej użycie mogło być skuteczne i bezpieczne dla pacjentów . Jej sprawność jest też istotna dla zapewnienia bezpieczeństwa personelu. Jednostka winna opracować plan okresowych przeglądów i konserwacji., ustalając jakie elementy wyposażenia i aparatury podlegają takim przeglądom oraz z jaką częstotliwością i kto wykonuje przeglądów konkretnych urządzeń i aparatów. Jednostka powinna dysponować przejrzystą dokumentacją obrazującą terminy wykonywanych przeglądów i zakres konserwacji i posiadać opracowany plan przeglądów i konserwacji.

IN 6.1  jednostka opracowała plan przeglądów i konserwacji sprzętu

Sprawdzenie
- obserwacja bezpośrednia
- wywiad z pacjentem
- wywiad z kierownictwem
Punktowanie
- 5 - Wszystkie urządzenia medyczne są objęte planem przeglądów i konserwacji.
- 3 - Większość urządzeń medycznych jest objęta planem przeglądów i konserwacji.
- 1 - Część urządzeń medycznych jest planowo przeglądana i konserwowana lub plan nie obejmuje wszystkich istotnych elementów.
- 0 - brak planu przeglądów i konserwacji.

IN 6.2   plan przeglądów i konserwacji jest realizowany

Sprawdzenie
- obserwacja bezpośrednia
- wywiad z pacjentem
- wywiad z kierownictwem
Punktowanie
- 5 - Wszystkie urządzenia medyczne są okresowo przeglądana i konserwowane.
- 3 - Większość urządzeń medycznych jest okresowo przeglądana i konserwowana.
- 1 - Część urządzeń medycznych jest planowo przeglądana i konserwowana.

spis treści...